Testosterona baja en hombres: síntomas, diagnóstico y tratamiento

Es un motivo de consulta que ha crecido enormemente, empujado en buena parte por la publicidad de clínicas que ofrecen "optimización hormonal". Y es también uno de los diagnósticos que con más frecuencia se hace mal, en las dos direcciones: se trata a quien no lo necesita y se pasa por alto a quien sí.

Qué hace la testosterona

Más de lo que suele asociársele. Mantiene la masa muscular y la fuerza, la densidad ósea, la producción de espermatozoides, la libido y la función eréctil, la distribución de la grasa corporal, la producción de glóbulos rojos, y tiene efectos sobre el ánimo, la energía y la función cognitiva.

Por eso el hipogonadismo no es un problema sexual: es un problema sistémico.

Los síntomas

Los más específicos —los que de verdad orientan hacia un déficit hormonal—:

• Descenso marcado de la libido
• Disfunción eréctil, sobre todo con pérdida de erecciones matutinas
• Pérdida de vello corporal y facial
• Reducción del tamaño testicular
• Ginecomastia — crecimiento de tejido mamario
• Infertilidad
• Bochornos (sí, también en hombres, cuando el déficit es marcado)

Los inespecíficos —reales pero compartidos con muchísimas otras causas—:

• Cansancio
• Pérdida de masa muscular y de fuerza
• Aumento de grasa abdominal
• Ánimo bajo, irritabilidad
• Dificultad para concentrarse
• Sueño de mala calidad

Esta distinción es la clave del diagnóstico. Un hombre de 45 años cansado, con barriga y sin ganas no tiene necesariamente testosterona baja — tiene un cuadro que puede deberse a apnea del sueño, depresión, hipotiroidismo, anemia, resistencia a la insulina o simplemente a dormir cinco horas. La testosterona es una de las posibilidades, no la primera.

Cómo se diagnostica bien

Aquí está donde más errores se cometen. Las reglas:

1. Testosterona total, en ayunas, entre las 7 y las 11 de la mañana. Los niveles siguen un ritmo circadiano marcado: son máximos a primera hora y caen a lo largo del día. Una muestra tomada a las 4 de la tarde puede salir baja en un hombre perfectamente normal. Una medición fuera de ese horario no sirve para diagnosticar.

2. Dos mediciones en días distintos. La testosterona fluctúa. Un solo valor bajo no es diagnóstico, y confirmarlo evita tratar a gente que no lo necesita.

3. No medir durante una enfermedad aguda. Cualquier enfermedad significativa suprime la testosterona de forma transitoria.

4. Síntomas + laboratorio. El diagnóstico exige las dos cosas. Un valor bajo sin síntomas específicos no es una indicación de tratamiento.

5. Cuando el valor es limítrofe, pedir SHBG y testosterona libre. La SHBG es la proteína que transporta la testosterona; solo la fracción libre es activa. La obesidad y la resistencia a la insulina bajan la SHBG, lo que hace que la testosterona total salga baja aunque la libre esté normal. Y la edad, el hipotiroidismo y la enfermedad hepática la suben. Sin la SHBG, la testosterona total puede engañar en ambos sentidos.

6. Distinguir el origen, con LH y FSH.

• LH y FSH altas → el problema está en el testículo (hipogonadismo primario)
• LH y FSH bajas o normales-inapropiadas → el problema está en la hipófisis o el hipotálamo (hipogonadismo secundario). Aquí hay que pedir prolactina —un prolactinoma es una causa tratable y no infrecuente—, evaluar el resto de la función hipofisaria y, si el cuadro lo justifica, hacer imagen de hipófisis.

Se completa con hemograma, PSA en mayores de 40-50 años, perfil metabólico y hepático.

La causa más frecuente no es la edad

Es la obesidad.

El tejido graso contiene aromatasa, la enzima que convierte testosterona en estrógenos. A más grasa, más conversión, menos testosterona — y los estrógenos resultantes frenan además la señal hipofisaria, cerrando un círculo. Súmale la caída de SHBG por la resistencia a la insulina y tienes el cuadro completo.

Lo relevante es que este mecanismo es reversible. La pérdida de peso significativa aumenta la testosterona de forma consistente, y en muchos hombres con obesidad e hipogonadismo leve o moderado, tratar el peso resuelve el problema hormonal sin necesidad de testosterona.

Otras causas frecuentes y tratables:

• Apnea obstructiva del sueño. Muy asociada, muy infradiagnosticada. Si roncas y te levantas cansado, esto se estudia antes que cualquier otra cosa.
• Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico
• Uso de opioides — causa muy común y casi nunca sospechada
• Corticoides
• Uso previo de esteroides anabólicos. Suprimen el eje de forma prolongada y a veces permanente. Es un dato que hay que preguntar directamente, porque casi nunca se ofrece.
• Hiperprolactinemia
• Enfermedades crónicas, alcohol, estrés severo

El descenso ligado a la edad existe, pero es gradual y modesto: del orden de un 1 % anual a partir de los 40. No explica una caída brusca ni un valor muy bajo. Cuando alguien de 45 años tiene una testosterona claramente baja, la respuesta no es "es la edad": es buscar la causa.

El tratamiento, y sus consecuencias reales

Cuando el hipogonadismo está confirmado, tiene causa identificada y hay síntomas, la terapia con testosterona funciona: mejora la libido, la masa muscular, la densidad ósea y con frecuencia el ánimo y la energía.

Pero hay cosas que hay que saber antes de empezar:

Suprime la fertilidad. La testosterona externa apaga la señal hipofisaria y frena la producción de espermatozoides, a veces de forma prolongada. Si tienes deseo de paternidad, presente o futuro, la testosterona no es tu tratamiento — existen alternativas que estimulan la producción propia. Este punto se omite con una frecuencia que me parece grave.

Es un tratamiento a largo plazo. Al suspenderlo, los síntomas regresan, y el eje propio puede tardar en recuperarse.

Requiere seguimiento. Hematocrito —puede subir demasiado y aumentar el riesgo trombótico—, PSA, perfil lipídico y niveles hormonales.

No está indicada ante cáncer de próstata o de mama, policitemia, apnea del sueño grave no tratada, insuficiencia cardíaca descompensada o deseo de fertilidad a corto plazo.

Y no es un suplemento de rendimiento. La testosterona indicada sin diagnóstico, en dosis suprafisiológicas, con la promesa de más energía y más músculo, no es medicina hormonal: es otra cosa, con riesgos reales y sin el beneficio prometido.

El mensaje

Si tienes síntomas, mídete la testosterona bien: temprano, en ayunas, dos veces, con LH, FSH, SHBG y prolactina. Y si sale baja, busca la causa antes que el tratamiento. En muchos hombres —especialmente con obesidad, apnea o diabetes— tratar la causa devuelve la testosterona a su sitio sin inyectar nada.

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