Menopausia: síntomas, cambios metabólicos y terapia hormonal

La menopausia no es una enfermedad, pero tampoco es "algo que hay que aguantar". Es una transición endocrinológica con consecuencias medibles sobre el hueso, el metabolismo y el sistema cardiovascular, y con opciones de tratamiento que durante veinte años se aplicaron mal por una interpretación equivocada de un estudio.

Las etapas

Perimenopausia. Empieza años antes de la última regla, típicamente alrededor de los 45. Los ciclos se vuelven irregulares y los estrógenos no bajan de forma lineal: fluctúan de manera errática, con picos y caídas.

Esto último explica algo que confunde mucho a las pacientes: los síntomas de la perimenopausia suelen ser peores que los de la menopausia establecida. No es la falta de estrógenos lo que peor se tolera, es la montaña rusa. Y como los análisis en esta etapa salen alterados un mes y normales al siguiente, una FSH normal no descarta perimenopausia.

Menopausia. Se define retrospectivamente: doce meses consecutivos sin menstruación. La edad promedio ronda los 50 años.

Menopausia precoz. Antes de los 40 se llama insuficiencia ovárica primaria, y es otra cosa: requiere estudio de causa y, en la gran mayoría de casos, tratamiento hormonal hasta la edad natural de la menopausia. Aquí el tratamiento no es opcional, porque estas mujeres pierden décadas de protección ósea y cardiovascular.

Los síntomas

Vasomotores. Los bochornos y sudoraciones nocturnas afectan a la mayoría de mujeres y pueden durar años — la mediana ronda los siete. No son triviales: la sudoración nocturna fragmenta el sueño, y el mal sueño arrastra al ánimo, a la concentración y al metabolismo.

Genitourinarios. Sequedad vaginal, dolor en las relaciones, urgencia urinaria, infecciones urinarias repetidas. A diferencia de los bochornos, este grupo no mejora con el tiempo: empeora. Y es el que menos se consulta, por pudor. Tiene tratamiento local muy eficaz y de bajo riesgo.

Sueño y ánimo. Insomnio, irritabilidad, ansiedad, ánimo bajo. La perimenopausia es un periodo de vulnerabilidad aumentada para episodios depresivos.

Cognitivos. Niebla mental, dificultad para encontrar palabras. Es real, está descrito, y en general es transitorio.

Musculoesqueléticos. Dolores articulares difusos, muy frecuentes y muy poco atribuidos a esta causa.

Lo que cambia por dentro

Esta es la parte que más me interesa como endocrinóloga, porque ocurre con o sin síntomas.

El hueso. Los estrógenos frenan la resorción ósea. Al perderlos, la pérdida de masa ósea se acelera de forma marcada durante los primeros cinco a diez años. Es el momento de mayor pérdida de toda la vida de una mujer, y por eso la menopausia es el principal factor de riesgo de osteoporosis. Lo desarrollo en osteoporosis y menopausia.

El metabolismo. Cambia la distribución de la grasa: se redistribuye desde caderas y muslos hacia el abdomen. Esa grasa visceral es metabólicamente activa, y por eso aumentan la resistencia a la insulina, los triglicéridos, el LDL y el riesgo de síndrome metabólico.

Aquí hay un matiz que conviene precisar, porque genera mucha frustración: la menopausia no engorda tanto como se cree — pero redistribuye. El aumento de peso de esos años se debe sobre todo a la edad y a la pérdida de masa muscular. Lo que sí es claramente hormonal es dónde se coloca la grasa.

El músculo. La pérdida de masa muscular se acelera. Esto importa doblemente: el músculo es el principal destino de la glucosa y el principal protector frente a caídas.

El corazón. El riesgo cardiovascular femenino se acerca al masculino tras la menopausia.

La terapia hormonal: qué dice hoy la evidencia

En 2002, el estudio WHI se comunicó de una forma que provocó un abandono masivo del tratamiento hormonal en todo el mundo. Los reanálisis posteriores mostraron un cuadro bastante distinto, y el concepto clave que surgió de ellos es el de ventana de oportunidad.

El balance riesgo-beneficio es favorable en mujeres menores de 60 años, o dentro de los 10 años posteriores a la menopausia, con síntomas que afectan su calidad de vida y sin contraindicaciones.

Beneficios demostrados: control muy eficaz de los síntomas vasomotores —es, con diferencia, el tratamiento más efectivo—, prevención de la pérdida ósea y reducción de fracturas, y mejoría del síndrome genitourinario.

Riesgos, en su magnitud real:

• El riesgo de cáncer de mama se asocia sobre todo a la terapia combinada de uso prolongado, y el aumento absoluto es pequeño — comparable en magnitud al que aportan la obesidad o el consumo regular de alcohol. Con estrógeno solo (en mujeres histerectomizadas) ese aumento no se observó.
• El riesgo de trombosis venosa se asocia a la vía oral. La vía transdérmica —parches o geles— no muestra ese aumento, y por eso es hoy la vía preferida en muchas pacientes, sobre todo con factores de riesgo.
• Si hay útero, el estrógeno debe acompañarse siempre de un progestágeno para proteger el endometrio.

Contraindicaciones: cáncer de mama actual o previo, cáncer de endometrio, enfermedad tromboembólica activa, enfermedad hepática grave, sangrado vaginal sin estudiar, enfermedad coronaria o ictus establecidos.

Fuera de la ventana —más de 60 años o más de 10 años desde la menopausia— el balance cambia y el inicio ya no se recomienda de rutina.

Para el síndrome genitourinario aislado, el estrógeno local en crema u óvulos es muy eficaz, tiene absorción sistémica mínima y puede usarse en muchas mujeres que no son candidatas a terapia sistémica. Es una de las intervenciones con mejor relación beneficio-riesgo de toda la medicina, y está enormemente infrautilizada.

Si no quieres o no puedes usar hormonas

Existen alternativas no hormonales con evidencia para los bochornos, incluidos algunos antidepresivos a dosis bajas y, más recientemente, los antagonistas de neuroquinina. La terapia cognitivo-conductual tiene respaldo para bochornos e insomnio. La suplementación de calcio y vitamina D es parte del cuidado óseo básico, no un tratamiento de los síntomas.

Y lo que aplica a todas, con o sin hormonas: entrenamiento de fuerza. Es la intervención con mejor rendimiento de esta etapa. Preserva músculo, protege el hueso, mejora la sensibilidad a la insulina y reduce el riesgo de caídas. Si de esta lista solo se puede hacer una cosa, es esta.

Qué evaluar en esta etapa

Densitometría ósea, perfil lipídico, glucosa y hemoglobina glicosilada, TSH —el hipotiroidismo imita muchos síntomas de la menopausia y es muy frecuente en esta edad—, vitamina D, presión arterial y perímetro abdominal.

La menopausia no es solo ginecológica. Es el momento de la vida de una mujer en que más se define su salud ósea y metabólica de las décadas siguientes, y merece una evaluación a la altura. Puedes agendar una consulta en Lima o una videoconsulta.